La note SOAP en psychothérapie : modèle, exemple et erreurs courantes
Le format SOAP vient de la médecine. Il fonctionne très bien en thérapie, à condition de savoir ce qu'on met dans chaque case. Voici un modèle, un exemple complet et ce qu'on voit trop souvent dans les dossiers.
Si tu as suivi une formation clinique ces quinze dernières années, tu as croisé SOAP. Souvent en une diapositive, entre deux autres sujets. Et puis, en cabinet, chacun s'est débrouillé. Le résultat, ce sont des dossiers très inégaux : des pages de récit chez l'un, trois lignes chez l'autre, et souvent aucune idée claire de ce qui a été décidé pour la séance suivante.
Ce que veut dire SOAP
SOAP est un acronyme anglais. Il découpe la note en quatre sections :
- S — Subjectif. Ce que la personne rapporte : ses mots, sa plainte, son ressenti, les événements de la semaine tels qu'elle les raconte.
- O — Objectif. Ce que tu observes : présentation, affect, discours, comportement en séance, résultats d'échelles si tu en utilises.
- A — Analyse (Assessment). Ta lecture clinique : hypothèses, évolution par rapport aux séances précédentes, éléments de risque, lien avec les objectifs du suivi.
- P — Plan. Ce qui est décidé : orientation de la prochaine séance, tâches convenues, coordination éventuelle avec un médecin, date du prochain rendez-vous.
Le format a été conçu pour la médecine somatique, où « objectif » veut dire tension artérielle et résultats de laboratoire. En psychothérapie, la frontière entre subjectif et objectif est moins nette, et c'est là que la plupart des difficultés commencent.
Comment adapter chaque section à la thérapie
S — Subjectif : le récit de la personne, pas le tien
Cette section contient uniquement ce que la personne dit d'elle-même. La plainte du jour, ce qui s'est passé depuis la dernière fois, comment elle décrit son sommeil, son humeur, ses relations. Si elle dit « je n'ai pas dormi de la semaine », tu notes qu'elle rapporte une insomnie sur la semaine, éventuellement avec ses mots entre guillemets.
Ce qu'on y trouve trop souvent : ton interprétation, glissée dans la phrase. « Elle minimise ses difficultés au travail » n'est pas du subjectif ; c'est de l'analyse. Elle va dans le A.
O — Objectif : ce que tu as vu et entendu
Ici, tu décris. Présentation générale, contact visuel, débit de parole, affect (et sa congruence avec le discours), agitation ou ralentissement, pleurs, silences, capacité à rester sur un sujet. Si tu utilises des échelles (PHQ-9, GAD-7, BDI, ou n'importe quel outil de ta pratique), leurs scores vont ici, avec la date.
La règle pratique : un collègue qui lit ton O doit pouvoir se représenter la personne dans le fauteuil, sans savoir encore ce que tu en penses.
A — Analyse : ta lecture, datée
C'est la section où tu es clinicien. Tu mets en rapport le S et le O avec l'histoire du suivi. L'humeur s'améliore-t-elle, stagne-t-elle ? L'hypothèse de travail tient-elle ? Y a-t-il des éléments de risque (idées suicidaires, mise en danger, consommation) et comment les évalues-tu ? Où en est-on par rapport aux objectifs fixés au début ?
Deux pièges. Le premier : réécrire le S en langage savant. Le second : poser un diagnostic à chaque séance. Le A n'est pas un diagnostic, c'est une évaluation de l'état du suivi ce jour-là.
P — Plan : concret, vérifiable
Un plan utile tient en quelques lignes et permet, à la séance suivante, de vérifier ce qui a été fait. « Poursuivre le travail » n'est pas un plan. « Exposition graduée : la personne s'engage à prendre le tram deux fois cette semaine, seule, en journée ; reprise à la prochaine séance » en est un. Le P contient aussi la coordination : appel au médecin traitant avec l'accord de la personne, courrier au psychiatre, date du prochain rendez-vous.
Modèle de note SOAP (à copier)
Exemple rempli (situation fictive)
La situation ci-dessous est inventée pour l'exemple. Elle ne correspond à aucune personne réelle.
Les erreurs qui reviennent le plus
- Le S devient un procès-verbal. Tout ce qui a été dit, dans l'ordre. Ce n'est pas une note, c'est une transcription. Garde ce qui a une portée clinique.
- Le O contient des jugements. « Paraît de mauvaise foi » n'est pas une observation. « Change de sujet à trois reprises lorsque le thème du père est abordé » en est une.
- Le A répète le S. Si ton analyse est une paraphrase du récit, elle n'apporte rien. Elle doit dire ce que tu en fais.
- Le P est vide ou vague. C'est pourtant la section la plus utile pour la séance suivante et, si un jour quelqu'un reprend le dossier, la seule qui lui dise quoi faire.
- Le risque n'est pas tracé. Si tu as évalué le risque suicidaire, écris-le, même en une ligne. Une note qui n'en parle pas laisse croire que la question n'a pas été posée.
- Ce qui n'a pas été abordé disparaît. Une ligne « non abordé ce jour » évite d'oublier un thème important trois séances plus tard.
SOAP, DAP, BIRP : la différence en deux phrases
| Format | Sections | Quand il convient |
|---|---|---|
| SOAP | Subjectif · Objectif · Analyse · Plan | Contexte médical ou institutionnel, coordination avec des médecins, habitude du format. |
| DAP | Données · Analyse · Plan | Pratique libérale, quand séparer S et O paraît artificiel. Plus rapide à rédiger. |
| BIRP | Comportement · Intervention · Réponse · Plan | Approches comportementales ; quand tu veux tracer précisément ce que tu as fait et comment la personne y a répondu. |
Il n'y a pas de meilleur format en soi. Il y a celui que tu tiendras dans la durée.
Et le temps que ça prend ?
Une note SOAP bien tenue demande entre dix et vingt minutes après la séance, si tu la rédiges à chaud. Le soir, de mémoire, c'est plus long et moins fiable. C'est exactement pour ce moment que nous avons construit Notae : la séance est transcrite (avec le consentement de la personne, voir notre article sur le consentement), une note SOAP, DAP ou BIRP est proposée dans la structure ci-dessus, et le travail qui te reste est celui qui compte : relire, corriger, valider. La partie A reste la tienne ; l'outil ne pose aucun diagnostic et écrit « non abordé » plutôt que d'inventer.
Cet article est une ressource pédagogique sur la documentation clinique. Il ne remplace ni ta formation, ni les recommandations de ton association professionnelle, ni un avis juridique sur la tenue du dossier patient dans ton pays.
Questions fréquentes
Quelle longueur pour une note SOAP en psychothérapie ?
Entre une demi-page et une page pour une séance de 45 à 60 minutes, dans la plupart des cas. Une note plus longue est rarement plus utile ; elle est surtout plus longue à relire. Ce qui compte, c'est que quelqu'un qui reprend le dossier comprenne où en est le suivi.
SOAP, DAP ou BIRP : lequel choisir ?
SOAP si tu travailles avec des médecins ou des institutions qui le connaissent. DAP si tu veux quelque chose de plus léger, sans séparer subjectif et objectif. BIRP si ton approche est comportementale et que tu veux tracer précisément tes interventions. Le plus important est d'en choisir un et de t'y tenir.
Faut-il citer les paroles du patient ?
Avec parcimonie. Une citation courte, entre guillemets, peut être précieuse quand la formulation elle-même a un sens clinique. Des paragraphes de verbatim n'apportent rien et alourdissent le dossier.
La note SOAP est-elle obligatoire en Belgique ou en France ?
Non. Ce qui est encadré, c'est la tenue d'un dossier patient (en Belgique, loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ; en France, code de la santé publique et code de déontologie des psychologues). Le format est laissé au praticien. SOAP est une convention, pas une obligation.
Une note SOAP rédigée à partir de ta séance, à relire
Notae écoute la séance (avec le consentement de la personne) ou lit ta transcription, et te propose une note SOAP, DAP ou BIRP dans ta langue. Tu relis, tu corriges, tu valides. Essai de 7 jours, sans carte, jusqu'à 30 min d'audio et 5 notes offertes.
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